Гистероскопия матки: подготовка, проведение операции, осложнения

Гистероскопия является одним из самых современных способов диагностики и лечения заболеваний матки. На основе визуализации ее внутренней поверхности можно не только уточнить диагноз, но и определить форму и стадию болезни. В некоторых случаях (при субмукозных миомах) эта методика является единственным способом терапии, позволяющим сохранить матку. Как и у всех хирургических операций, у гистероскопии имеются свои противопоказания, ограничения и осложнения.

Сущность процедуры

Гистероскопия — это метод исследования и лечения патологий матки при помощи оптической системы, которая вводится через влагалище женщины, без нарушения целостности тканей брюшной полости. В гинекологии различают несколько модификаций гистероскопии:

• По целям проведения:
  • диагностическая – осмотр полости матки;
  • хирургическая – эндоскопическая операция (удаление полипов, части эндометрия, инородных тел и другие);
  • контрольная – для проверки эффективности лечения.
• По способу проведения:
  • офисная – в амбулаторных условиях для диагностики и малоинвазивных вмешательств (биопсия, удаление полипов, синехий и другие) при помощи миниатюрного гистероскопа;
  • стационарная;
  • гистерорезектоскопия – хирургическое иссечение эндометрия;
  • комбинированная гистероскопия, проводимая одновременно с лапароскопией;
  • с выскабливанием и без него.
• По времени проведения:
  • плановая;
  • экстренная;
  • дооперационная;
  • послеоперационная.

Гистероскоп представляет собой металлическую полую трубку, имеющую наружный диаметр 3,5-5,5 мм (для диагностики) или 3,7-9 мм (для оперативного вмешательства). Инструмент снабжен небольшими кранами для введения с помощью помпы жидкости или газа, служащих для расширения матки и для промывания ее поверхности. Существуют также гибкие фиброгистероскопы с волоконной оптикой, у которых все части находятся в одной монолитной конструкции. Они отличаются малым диаметром (от 2,5 мм), что позволяет проводить гистероскопию без расширения цервикального канала и обезболивания. Гибкая конструкция дает возможность осмотреть труднодоступные маточные углы. Недостатком такой системы является низкое качество изображения, получаемого через оптический кабель.

На конце гистероскопа установлена видеокамера для визуализации полости матки и различные хирургические инструменты (биопсийные и захватывающие щипцы, ножницы, коагуляционные электроды, проводники для электро- и лазерной хирургии). Камера подключена через кабель к монитору установки. Качество изображения поверхности матки, получаемое в процессе обследования, зависит от разрешающей способности, чувствительности видеокамеры и количества пикселей на мониторе. При осмотре используется источник света в виде галогеновой или ксеноновой лампы. Подача света производится посредством гибких световодов из волоконной оптики. Все оборудование находится на аппаратной стойке с полками.

Дополнительным элементом резектоскопа является электрод, который служит для проведения электрохирургических операций. Последние модели оснащены вращательным механизмом, позволяющим вращать инструмент. Электроды, в зависимости от назначения, могут иметь различную конфигурацию:

• режущие петли прямой и изогнутой формы (применяют при миоме, внутриматочной перегородке и полипах);
• в виде ножа;
• граблевидные;
• игольчатые;
• шаровидные и Г-образные (для коагуляции эндометрия или очагов кровотечения);
• цилиндрические.

Доля истинно положительных результатов при диагностике заболеваний матки данным способом достигает 97%, тогда как при трансвагинальном УЗИ этот показатель не превышает 70%. Современное оборудование с микрогистероскопами позволяет детально изучить стенки влагалища, шейки матки, самой матки и устья маточных труб под большим увеличением, а гибкие гистероскопы диаметром 0,5 мм с 150-кратным увеличением могут использоваться для обследования маточных труб и проведения некоторых терапевтических манипуляций в них. Выполнение гистероскопии перед имплантацией эмбриона при ЭКО существенно повышает шансы для успешного экстракорпорального оплодотворения и снижает риск травмирования эндометрия во время этой процедуры.

Гистероскопия позволяет осуществлять следующие операции:

• удаление полипов;
• устранение миом;
• рассечение внутриматочных синехий;
• удаление внутриматочных спиралей и других инородных тел;
• резекция внутриматочной перегородки;
• стерилизация полости матки;
• установка катетеров в маточные трубы для лечения их непроходимости;
• криодеструкция опухолевидных образований;
• удаление слизистой матки (аблация) при частых рецидивирующих маточных кровотечениях, не поддающихся лечению консервативными методами;
• уточнение локализации и типа гиперплазии эндометрия;
• контроль результатов лечения.

Данный диагностический и терапевтический метод обладает следующими преимуществами:

• быстрое проведение операции, отсутствие необходимости в длительной госпитализации пациентки;
• минимальное количество осложнений;
• хорошая визуализация матки, цервикального канала, средней части маточных труб;
• малоинвазивность, возможность замены лапароскопического вмешательства на эндоскопическое, не сопровождающееся повреждением тканей;
• проведение операций под визуальным контролем;
• возможность использования системы подвода жидкости позволяет отмыть полость матки при наличии кровянистых выделений и загрязнений и уточнить распространенность патологического процесса;
• меньшая болезненность по сравнению с другими методами хирургического вмешательства;
• снижение частоты невынашивания плода во время беременности после эндоскопического лечения с 80 до 14%, преждевременных родов с 9 до 6%;
• возможность сохранения матки при наличии субмукозной миомы (в подслизистом слое), сопровождающейся кровотечениями. Ранее эта патология была причиной для полного удаления матки.

Показания и противопоказания

Существует большое разнообразие показаний для проведения гистероскопии:

• нарушения менструального цикла, отсутствие месячных, не связанное с беременностью;
• маточные кровотечения;
• подозрение на гиперпластические процессы эндометрия (разрастание тканей из-за патологически усиленного деления клеток), рак эндометрия, шейки матки и цервикального канала;
• миома матки;
• пузырно-маточный свищ;
• злокачественная опухоль, возникшая из тканей эмбриона при беременности;
• аномалии развития матки (внутриматочные перегородки и другие);
• внутриматочные синехии, возникающие в результате эндометрита, удаления нескольких миом, гамма-облучения тазовых органов;
• кровянистые или гнойные выделения в период постменопаузы;
• уточнение места расположения внутриматочной спирали или ее фрагментов после неудачного удаления;
• аденомиоз (внутренний эндометриоз);
• удаление остатков плодного яйца, остатков костной или плацентарной ткани после аборта, родов;
• наличие инородных тел в полости матки (внутриматочные контрацептивы, хирургические не рассасывающиеся нити, полимерные проводники);
• разрыв стенки матки после внутриматочных процедур;
• бесплодие;
• привычное невынашивание плода;
• контроль после хирургического или гормонального лечения;
• осложнения в послеродовой период;
• диагностика причин тазовых болей;
• исследование патологии рубца после кесарева сечения;
• стерилизация полости матки и эндометрия.

Гистероскопию нельзя проводить в следующих случаях:

• при распространенном раке эндометрия или шейки матки, подтвержденном другими методами диагностики;
• при острых или подострых воспалительных патологиях женской половой системы;
• при тяжелых общих заболеваниях;
• во время беременности.

К относительным противопоказаниям относят:

• сильное внутриматочное кровотечение;
• инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, пиелонефрит и другие);
• патологическое сужение цервикального канала;
• стеноз влагалища;
• менструальное кровотечение;
• 3-4 степень чистоты влагалищного мазка.

Удаление образований размером более 2 см показано делать в стационарных условиях. Аблацию эндометрия можно выполнять при размере матки не более 10−12 недель беременности, а устранение миом — при их величине не более 4−5 см.

Подготовка к процедуре

Перед проведением гистероскопии пациентке необходимо пройти обследования и сдать анализы:

• общий анализ крови и мочи;
• анализ крови на содержание сахара, на ВИЧ-инфекцию, сифилис и гепатит;
• анализ крови для определения ее группы и резус-фактора;
• мазок из влагалища на степень чистоты;
• предварительная санация полости матки при 3-4 степени чистоты мазка;
• флюорография грудной клетки;
• ЭКГ;
• консультации других специалистов при наличии заболеваний сердца, легких и других органов и систем.

Подготовка к процедуре заключается в следующем:

• последний прием пищи производится вечером накануне обследования, так как его нужно делать натощак;
• очистительная клизма в день выполнения гистероскопии;
• наружные половые органы должны быть чистыми и выбритыми;
• следует опорожнить мочевой пузырь непосредственно перед процедурой.

Если гистероскопия осуществляется в плановом порядке в амбулаторных условиях, операция несложная (диагностика заболевания, удаление полипов, внутриматочных синехий, небольших перегородок, субмукозных миом на узком основании), то женщине оформляют больничный лист на 1 день. При необходимости его продлевают до 5-7 дней. При срочной госпитализации в стационар (в случае маточных кровотечений) продолжительность лечения зависит от вида патологии и ее осложнений. Нерожавшим девушкам, а также женщинам в период постменопаузы процедура должна проводиться в больничных условиях.

При предварительном осмотре у гинеколога необходимо уточнить время обследования. Оптимальным является 5-7 день менструального цикла, так как в этот период эндометрий достаточно тонкий и при его повреждениях кровоточивость будет минимальной. Во 2-й фазе цикла проводить операцию нежелательно, потому что при этом в последующем возрастает риск внематочной беременности. В случае если необходимо оценить функционирование эндометрия в стадии максимальной секреции (при его гиперплазии, бесплодии и других заболеваниях), то гистероскопию делают за 3-5 дней до начала месячных. У женщин в перименопаузе и постменопаузе, а также в экстренных случаях время проведения операции не имеет значения.

Порядок проведения

Процедура выполняется в следующей последовательности:

• пациентку укладывают на операционный стол на спину, ноги разведены в тазобедренных суставах и согнуты в коленях;
• наружные половые органы и внутреннюю поверхность бедер смазывают раствором йода или спиртом;
• вводят гинекологические зеркала и обнажают шейку матки;
• фиксируют ее и опускают ее переднюю губу;
• при наличии пузырно-маточного свища в мочевой пузырь вводят раствор Индигокармина для определения свищевого хода;
• в полость матки вставляют зонд, отмечают длину матки по нему;
• вводят минигистероскоп для диагностики заболеваний без расширения цервикального канала, если предусмотрено выполнение операции, то применяют хирургический гистероскоп без оптической трубки (с предварительным расширением цервикального канала и промыванием полости матки);
• гистероскоп соединяют с лампой и стерильной системой для подачи жидкости (газа);
• инструмент постепенно продвигают вперед, наблюдая за его движением в монитор, ориентиром врачу служат устья маточных труб;
• после прохождения гистероскопом внутреннего зева заполняют полость матки жидкостью или газом для улучшения видимости;
• производят осмотр дна полости матки, устьев маточных труб, трубных углов, передней и задней стенки, области перешейка и цервикального канала;
• при необходимости одновременно выполняют прицельную биопсию эндометрия (для выявления ракового перерождения тканей), удаление полипов, миом, инородных тел, рассечение синехий и внутриматочных перегородок;
• при отсутствии вышеуказанных патологий оптическую систему удаляют и производят раздельное выскабливание слизистой оболочки (РДВ).

В процессе операции обратный ток жидкости, служащей для расширения полости матки, поступает в аспирационный канал и собирается в мерную емкость. Газовую среду применяют при диагностической гистероскопии и при отсутствии кровянистых выделений у женщины. В качестве жидкостной среды используют смесь раствора натрия хлорида, раствора Хартмана, глюкозы и глицина. При этом требуется большее расширение цервикального канала. В случае утолщения эндометрия предварительно проводят механическое выскабливание слизистой матки.

При гистерорезектоскопии электрохирургическим способом во время операции применяют одну из следующих методик:

• выглаживание эндометрия шаровым или цилиндрическим электродом для высокотемпературного выпаривания тканей;
• удаление слизистой при помощи электрода в виде петли, при этом ткани срезают стружкой;
• комбинированный метод — обработка задней, передней стенок и дна матки петлей, а в зоне маточных углов и боковых стенок – шаровым электродом.

После проведения процедуры пациенткам назначают прием антибиотиков для профилактики гнойно-воспалительных осложнений и делают контрольную гистероскопию для оценки эффективности лечения.

Больно ли делать гистероскопию?

Некоторые манипуляции при гистероскопии являются болезненными – это накладывание щипцов, расширение шейки матки, введение инструмента, газовое или жидкостное расширение полости матки, взятие биопсии тканей. Степень выраженности болевых ощущений зависит от следующих факторов:

• Диаметр гистероскопа. Если его величина не превышает 3,5 мм, то процедура практически безболезненна.
• Форма вводимого инструмента. Меньше всего неприятные ощущения сопровождают процедуры с использованием круглых и овальных гистероскопов, так как они соответствуют форме цервикального канала.
• Число предшествующих родов у женщины.
• Опыт хирурга.
• Размер патологического образования (при его удалении).

Если операция длится не более получаса, то применяют внутривенную анестезию. Для сложных манипуляций, в том числе гистероскопии в сочетании с лапароскопией, делают общий наркоз или эпидуральную анестезию. Если в послеоперационном периоде у женщины болит низ живота, то назначают нестероидные противовоспалительные средства.

Послеоперационный период

После проведения простых гистероскопических операций у пациентки могут быть небольшие кровянистые выделения из влагалища, сукровица, боль внизу живота, которые длятся в среднем 4-6 дней (реже до 2 недель). Иногда выделяются небольшие кусочки тканей, оставшиеся после резекции. Эти явления считаются нормальными и не требуют какой-либо коррекции. После рассечения синехий или перегородок необходимо принимать антибиотики (по назначению врача).

Рекомендуется использовать оральные контрацептивы или внутриматочную спираль для предупреждения наступления беременности в течение 2 месяцев. Заместительная гормональная терапия способствует также более быстрому восстановлению поврежденной слизистой матки. Если операция проводилась на фоне воспалительного процесса в матке (удаление остатков плодного яйца, эндометрит), то после гистероскопии проводят антибактериальную и противовоспалительную терапию. После выскабливания эндометрия врач может назначить антигонадотропины (Даназол), агонисты ГнРГ (Декапептил, Золадекс) или медроксипрогестерона ацетат (Депо-провера) для предупреждения реэпителизации удаленных тканей.

Выписка пациентки из стационара при удовлетворительном состоянии и отсутствии жалоб производится через 24 часа после диагностического обследования и через 2-3 дня после хирургического вмешательства.

Всем прооперированным женщинам показан половой покой. Секс разрешается не раньше, чем через 2 недели после данной процедуры.

В этот период нельзя пользоваться влагалищными тампонами. Повторный осмотр необходимо пройти через 2 недели. Если полость матки полностью восстановилась, то женщине можно забеременеть.

Возможные осложнения

Осложнения после гистероскопии возникают у 3-10% прооперированных женщин. Их появление обусловлено следующими факторами:

• повреждение целостности слизистой оболочки матки, что является «входными воротами» для проникновения инфекции из влагалища;
• наличие других заболеваний – нарушение микрофлоры кишечника и влагалища (до 86% пациенток), инфекционно-воспалительные очаги иной локализации;
• снижение общего и местного иммунитета;
• послеоперационный стресс.

Возбудители инфекционных заболеваний, входящие в состав условно-патогенной микрофлоры влагалища, легко проникают через нарушенный защитный барьер слизистых оболочек, вызывая местный воспалительный процесс, который в конечном итоге может привести к генерализованной инфекции.

У большинства пациенток послеоперационный период протекает благоприятно, но иногда могут возникнуть нежелательные последствия:

• инфекционное воспаление поверхностного слоя эндометрия (встречается наиболее часто, проявляется на 2-3 сутки);
• бактериемия (присутствие патогенных бактерий в крови);
• маточные кровотечения (обильные месячные);
• образование внутриматочных синехий;
• задержка крови в полости матки и маточных трубах.

Непосредственно в процессе самой операции могут появиться следующие осложнения:

• ожоги внутренних органов (при электрохирургической гистерорезектоскопии);
• разрыв стенки матки (чаще всего происходит при расширении цервикального канала);
• формирование ложного хода (несквозное повреждение стенки матки);
• кровотечение, связанное с травмированием матки, ее шейки или кровеносных сосудов.

Со стороны других органов и систем тоже возможны последствия:

• аллергия на обезболивающие препараты (вплоть до анафилактического шока);
• ухудшение работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, падение артериального давления) при попадании жидкости для расширения матки в кровеносную систему через поврежденные маточные сосуды;
• газовая эмболия – закупорка кровеносных сосудов пузырьками газа, применяемого в процессе операции;
• тромбоз вен нижних конечностей.

Факторами риска осложнений являются следующие:

• загиб матки;
• плохой обзор при введении инструмента;
• распространенный рак эндометрия;
• атрофия шейки матки и низкая эластичность тканей у женщин в постменопаузе;
• наличие рубцов на матке.

При перфорации стенки матки проводят лапароскопию с ушиванием прободного отверстия и контролем состояния органов брюшной полости. При появлении кровотечения непосредственно после операции хирург осматривает шейку матки и останавливает его путем наложения щипцов или шва на шейку матки. Такие кровотечения могут быть обусловлены тремя причинами: разрыв матки, глубокое повреждение миометрия или травмирование крупных кровеносных сосудов.