Противопоказания, подготовка и проведение лапароскопии в гинекологии

В настоящее время в гинекологии на смену обширным оперативным вмешательствам с большими разрезами и шрамами на коже пришли малоинвазивные методики с минимальными повреждениями кожных покровов. Главной и наиболее широко используемой из них является лапароскопическая.

Раньше этот метод в основном применялся при патологиях органов брюшной полости. В настоящее же время особое применение лапароскопия нашла в гинекологии, где с успехом используется многие годы. Она применяется не только в оперативных целях, но и в диагностических — для определения причины той или иной патологии. Это направление продолжает свое развитие, и в некоторых клиниках проводится уже с участием роботизированной техники.

Когда применяется лапароскопия?

Чаще всего лапароскопия в гинекологии используется для диагностики. Она помогает отдифференцировать гинекологическую патологию от хирургической, определить причину женского бесплодия, установить этиологию различных заболеваний (боли в малом тазу невыясненной этиологии) с возможностью взятия материала (биопсии) для гистологического исследования.

Также при помощи лапароскопической методики выполняются различные виды оперативных вмешательств у представительниц женского пола. Такими операциями являются следующие:

• удаление кист яичников;
• хирургическая стерилизация (перевязка труб матки);
• вмешательство по поводу внематочной беременности (трубной), тубэктомия;
• извлечение миом;
• оперативное лечение эндометриоза, бесплодия у женщин трубного (при непроходимости маточных труб) или перитонеального генеза (чаще всего это связано с наличием спаек);
• гистерэктомия по различным показаниям, в том числе и онкологии;
• экстирпация матки и ее придатков по поводу злокачественной патологии;
• устранение опущения стенок влагалища и врожденных анатомических дефектов;
• купирование угрожающих состояний (разрыв кисты яичника, его апоплексия, острые воспалительные процессы).

При нужном оснащении и квалификации докторов, выполняющих лапароскопию, она имеет большое количество преимуществ. Минимальная травматичность и последующий отличный косметический эффект связаны с небольшими разрезами (около 1-1,5 см). Благодаря этому заживление происходит в короткие сроки и впоследствии остаются практически незаметные рубцы. Из-за малой инвазивности процедуры снижен риск возможных осложнений при ее проведении. Это касается кровотечений, развития различных инфекций, формирования грыж и других ситуаций.

Также более легко протекает послеоперационный период (это сокращает сроки нахождения больной в условиях стационара) и последующая реабилитация пациенток.

Противопоказания к проведению

Несмотря на большое количество преимуществ, сниженный риск осложнений и широкое применение лапароскопии в гинекологии, эта процедура является серьезным оперативным вмешательством и предполагает наличие к ней противопоказаний. Ими являются следующие факторы и патологии:

• декомпенсированные формы заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• истощение пациентки (кахексия);
• шоковое состояние, кома;
• недостаточность почек, печени в острой стадии;
• разлитой перитонит;
• множественный спаечный процесс;
• коагулопатия (нарушение свертываемости крови), не поддающаяся коррекции;
• поздний срок беременности;
• острые инфекционные заболевания.

Все перечисленные ситуации являются абсолютными противопоказаниями. Относительные отводы от процедуры — ожирение 3-4 степени и обширные оперативные вмешательства в предполагаемой зоне в анамнезе.

Подготовка к лапароскопии

Перед проведением данного оперативного вмешательства для определения противопоказаний и в целях его безопасности для пациентки необходимо ее обследование. Оно включает в себя лабораторные исследования: общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин). Также осуществляется забор крови для исключения наличия у женщины гепатитов В и С, сифилиса, ВИЧ-инфекции. Из цервикального канала берется мазок на наличие гонококка.

Из инструментальных методов применяется ЭКГ для определения функционирования сердца (так как лапароскопия проводится под наркозом), флюорография (для исключения патологического процесса в легком, в том числе туберкулеза), УЗИ органов малого таза и брюшной полости. Также требуется консультативное заключение терапевта с содержанием сведений о заболеваниях и заключение об отсутствии противопоказаний к выполнению хирургического вмешательства.

Перед операцией женщина консультируется гинекологом (хирургом) и анестезиологом, которые будут участвовать в ней. Они выясняют анамнез заболевания, сопутствующие патологии, наличие аллергических реакций, объясняют ход процедуры, возможные осложнения и берут с нее письменное согласие на проведение наркоза и лапароскопии.

Непосредственная подготовка пациентки осуществляется в стационаре, в котором и будет проводиться данная процедура. Накануне последний прием пищи рекомендуется не позднее 6 часов вечера. Он должен быть легким и без продуктов, повышающих газообразование в кишечнике. Вечером выполняются 2 очистительных клизмы, утром в день операции еще одна. Также с утра запрещено употреблять пищу и воду. Исключение составляют пациентки, которым нужно обязательно принять лекарства. Небольшим количеством воды (маленький глоток) можно запить таблетки.

Проводится туалет наружных половых органов и их бритье (это необходимо для постановки мочевыводящего катетера). Перед посещением операционной нужно снять все украшения, зубные протезы. Также на ногтях не должно быть лака.

Ход операции

Пациентка ложится спиной на кушетку. Анестезиолог проводит масочный наркоз, производит интубацию трахеи и устанавливает трубку для газа. Проводится катетеризация вены для введения лекарств. Руки пациентки должны быть зафиксированы во избежание случайного движения. Далее стерильно одетые хирурги подготавливают операционное поле. Женщину укрывают стерильными простынями и обрабатывают несколько раз зону операции растворами антисептиков (Йодпирон).

Затем делают небольшой разрез в передней брюшной стенке и через него вводят специальную иглу для наложения пневмоперитонеума. Происходит нагнетание воздуха для лучшего обзора и облегчения манипулирования инструментами. Затем производится еще несколько маленьких разрезов в передней брюшной стенке, в которые с помощью троакара вводится лапароскоп с видеокамерой и подсветкой и инструменты-манипуляторы. Изображение, которое фиксирует лапароскоп, транслируется на большой монитор.

Глядя на него, хирург и ассистенты ориентируются и выполняют различные действия.

В дальнейшем пациентка переводится в положение Тренделебурга с поднятым ножным и опущенным головным концом.

Перед оперативными действиями производится общий обзор органов, определение тактики. Затем с помощью манипуляторов выполняются необходимые действия в зависимости от цели операции. В арсенале у хирурга целый набор лапароскопических инструментов с различными функциями:

• зажимы;
• ножницы;
• захваты;
• диссекторы;
• коагуляторы;
• электроды;
• инструменты для наложения швов и извлечения органов и патологических тканей.

После завершения основной задачи операции проводится гемостаз, все тщательно осматривается, проводятся пробы на отсутствие кровотечения. Затем троакары вынимаются и газ из них выпускается. На небольшие разрезы накладываются швы, они обрабатываются с последующим накладыванием асептической повязки. В некоторых случаях выводятся дренажи с целью эвакуации накапливаемой жидкости. Пациентка приводится в сознание в операционном зале, и около часа за ней наблюдают. При хороших показателях ее переводят в палату.

Послеоперационный период

После перевода в палату за женщиной также осуществляется наблюдение средним медицинским персоналом до следующего дня. Медсестра контролирует ее артериальное давление, температуру, состояние послеоперационных ран, выделения по дренажам. Ежедневно проводятся перевязка, в ходе которой меняются повязки и обрабатываются ранки.

Поводом для беспокойства могут стать жалобы для пациентки на головокружение, слабость, лихорадку, обильное выделение крови или гноя через рану,боли в животе, падение артериального давления. При благоприятном течении через некоторое время имеющиеся дренажи удаляются, швы снимают.

Период после операции обычно протекает гладко, особенно если проводилась только диагностическая лапароскопия. При лапароскопии с хирургическими манипуляциями восстановление проходит тоже недолго. Раны на передней брюшной стенки рубцуются, оставляя едва заметные шрамы.

Возможные осложнения

Редко, но все же бывают случаи осложнения при лапароскопии. К ним относятся:

• случайные повреждения органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника);
• прокол артерий разного калибра с последующими кровотечениями из них;
• газовая эмболия.

Всех этих ситуаций часто удается избежать благодаря многолетнему опыту работы с этой методикой и квалификации докторов. Правильное выполнение данного вмешательства имеет ряд преимуществ перед открытым методом, позволяя женщине легко перенести лечение и так же легко восстановиться после него.